وبلاگ

فهرست مطالب عنوان صفحه تقدیم ‌ألف تشکر و قدردانی ب چکیده ت‌ فهرست مطالب ث‌ فهرست جدول‌ها ذ‌ فهرست شکل‌‌ها ر‌ فصل 1- کلیات پژوهش 1 1-1- بیان مسئله 2 1-2- ضرورت تحقیق 7 1-3- اهداف تحقیق 8 1-4- فرضیه های پژوهش 8 1-5- تعاریف نظری و عملی متغیرها 9 1-5-1- اختلال وسواس فکری عملی: 9 1-5-2- بینش : 9 1-5-3- فراشناخت: 9 1-5-4- کارکردهای اجرایی: 10 فصل 2- مروری بر پیشینه های نظری و عملی پژوهش تحقیق 11 2-1- مبانی نظری 12 2-1-1- طبقه بندی و تشخیص اختلال وسواس فکری عملی 12 2-1-1-1- تاریخچه 12 2-1-1-2- طبقه بندی اختلال وسواس فکری – عملی 16 الف) طبقه بندی بر اساس(DSM-IV-TR) 16 ب)طبقه بندی جدید اختلال وسواس فکری عملی در DSM-5 17 2-1-2- دیدگاه های نظری در مورد وسواس 18 2-1-2-1- مدلهای روان­پویشی 18 2-1-2-1-1- برخی نظریات روان­پویشی وسواس 18 فهرست مطالب عنوان صفحه 2-1-2-1-2 نظریه و درمان روان­پویشی مالان 20 الف) تبیین روان­پویشی و نقش بینش 20 ب) دو مثلث 20 2-1-2-2- مدل های شناختی رفتاری 21 2-1-2-2-1- هدف مدل های شناختی رفتاری 21 2-1-2-2-2- مدل رفتاری اختلال وسواس فکری – عملی: پیش شرط رویکردهای معاصر 22 2-1-2-2-3- مدل های شناختی رفتاری 24 الف) مدل رفتاری شناختی سالکوویسکیس برای اختلال وسواس فکری- عملی 24 ریشه مسئولیت پذیری افراطی 27 ب) نظریه شناختی راچمن برای وسواس های فکری 29 ج) نظریه شناختی پوردون و کلارک با تاکید بر اهمیت کنترل افکار 31 د) نظریه شناختی – رفتاری با تاکید بر انتظار خطر 32 ه) نظریه شناختی رفتارهای اجباری چک کردن 33 2-1-2-3- مدل فراشناختی اختلال وسواس فکری عملی 34 الف) مدل فراشناختی اختلالات روانشناختی 34 ب) مدل فراشناختی اختلال وسواس فکری- عملی 38 ج)کارکردهای فراشناختی درگیر در اختلال وسواس فکری – عمل 41 د) تاثیر بدکارکردی فراشناخت ها 41 ه( ابعاد آسیب شناسی فراشناختی و MCQ 42 2-1-2-4- مدل نوروسایکولوژیک 42 2-1-2-4-1- اهمیت دیدگاه تحولی 43 2-1-2-4-2 محدودیت های مدل نوروسایکولوژیک 44 الف) پایه های نظری 44 ب) ارتباط با نشانه های وسواسی جبری 45 2-1-2-4-3- مدل نقائص دیداری فضایی در وسواس 45 2-1-2-4-4- مدل کاستی های حافظه در وسواس 50 الف) حافظه برای عمل 52 فهرست مطالب عنوان صفحه 2-1-2-4-5- مدل کاستی­های کارکرد های اجرایی در وسواس 54 الف) برنامه ریزی 55 ب) سیالیت 55 ج) آمایه تغییر 56 د) بازداری حرکتی و سرکوب پاسخ 58 2-1-2-4-6- تصویربرداری عصبی ساختاری و کارکردی 61 الف) آناتومی و کارکرد جسم مخطط در وسواس 62 ب) آناتومی و کارکرد قشر پیش حدقه ای در وسواس 63 ج) تصویر برداری عصبی و نوروسایکولوژی در وسواس 63 2-1-3- ارتباط کارکردهای اجرایی و باورهای فراشناختی 65 2-1-4- بینش 69 2-1-4-1- تعاریف 69 2-1-4-2- تمایز بینش از قضاوت، دانش و فراشناخت 70 2-1-4-3- سطوح مختلف بینش 73 2-2- ادبیات تحقیق 79 2-2-1- پژوهش های خارج از کشور 79 الف) تابلوی بالینی اختلال وسواس فکری عملی با بینش پایین و بالا 79 ب) مقایسه کارکردهای نوروپسیکولوژیک در بیماران مبتلا به وسواس و افراد سالم 82 ج) رابطه جنبه های نوروپسیکولوژی با بینش در بیماران وسواس 84 د) باورهای فراشناختی در بیماران مبتلا به وسواس فکری عملی و افراد سالم 85 ه) رابطه باورهای فراشناختی و بینش در بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری- عملی 86 2-2-2- پژوهشهای داخلی 87 فصل 3- فرایند روش شناختی پژوهش 92 3-1- نوع تحقیق 93 3-2- آزمودنی ها 93 3-3- ابزار های تحقیق 94 3-3-1- پرسشنامه جمعیت شناختی و بالینی: 94 فهرست مطالب عنوان صفحه 3-3-2- مقیاس وسواس فکری عملی ییل براون: 94 3-3-3- پرسشنامه افسردگی بک(BDI-II): 96 3-3-4- پرسشنامه سلامت عمومی 12 گویه ای(GHQ-12): 96 3-3-5- مقیاس باورهای فراشناختی -30(MCQ-30): 96 3-3-6- آزمون استروپ: 97 3-3-7- برج لندن: 99 3-3-8- آزمون کارت های ویسکانسین: 100 3-4- روش تحلیل داده ها 102 فصل 4- یافته های پژوهشی 104 4-1- نتایج توصیفی 105 4-1-1- شاخصهای توصیفی مربوط به ویژگیهای جمعیت شناختی در گروههای سه گانه 105 4-1-2- شاخصهای توصیفی مربوط به متغیرهای تحقیق در گروههای سه گانه 110 4-2- بررسی فرضیه­های پژوهش 117 4-2-1- بررسی فرضیه اول تحقیق 117 4-2-2- بررسی فرضیه دوم تحقیق 120 4-2-3- بررسی فرضیه سوم تحقیق 122 4-2-5- بررسی فرضیه چهارم تحقیق 125 فصل 5- بحث و نتیجه گیری 126 5-1- مقدمه 127 5-2- خلاصه نتایج 129 5-3- بحث و نتیجه گیری 130 5-3-1- بررسی همسویی یا ناهمسویی یافته ها با پیشینه پژوهشی 130 5-3-2- همسویی با پیشینه نظری 132 5-3-3- دیگر حدسهای علمی در تبیین یافتهها 138 5-4- محدودیت های پژوهش 141 5-5- پیشنهادهای پژوهشی 142 5-5-1- پیشنهاد های پژوهشی 142 5-5-2- پیشنهاد کاربردی 142 فهرست منابع 144 فهرست مطالب عنوان صفحه ضمیمه ‌ألف – نتایج تکمیلی 162 أ-1) مقایسه کارکردهای اجرایی و باورهای فراشناختی در افراد مبتلا به وسواس با بینش بالا و پایین با افراد غیر مبتلا 162 أ-2) مقایسه کارکردهای اجرایی و باورهای فراشناختی در افراد مبتلا به وسواس با و بدون افسردگی 165 ضمیمه ‌ب – ابزارها 168 1-1- بیان مسئله اختلال وسواس فکری عملی[1] چهارمین اختلال شایع در میان اختلالات روانپزشکی به حساب می­آید(سادوک و سادوک،2007). این اختلال با افکار، تصاویر و رفتارهای تکراری مشخص می شود که باعث آشفتگی و ناتوانی فرد می شوند(اندرسون[2]،2004؛ منیزس[3] و همکاران، 2007؛ ویسواناس[4] و همکاران، 2010؛ کشیاپ[5] و همکاران ،2013؛ انجمن روانپزشکی امریکا، 2013). پژوهش ها در مورد این نوع بیماران، گاه به وارسی رابطه برخی متغیر های در درون این گروه ، و گاه به مقایسه رابطه این متغیرها در مقایسه با دیگران بیماران پرداخته اند. یکی از این متغیرها بینش[6] است. در این میان بینش متغیری است که توانایی برقراری تمایز در بین بیماران وسواسی را دارد. هر چند باید خاطر نشان کرد که وسواس به طور سنتی، یک بیماری با بینش خوب نسبت به نشانه ها در نظر گرفته شده است (بریوس[7]، 1985؛ کشیاپ،2012). اما نسخه بازنگری شده چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانپزشکی[8] نشان داده است که حدود یک چهارم از بیماران وسواسی در مورد غیر منطقی یا افراطی بودن نشانه هایشان اطمینان ندارند(فوآ[9] و کوزاک[10]، 1995؛ چریان[11]، 2012؛ کشیاپ، 2012). به همین جهت بررسی همبسته های بالینی بینش از اهمیت بسزایی برخوردار است و توجه فزاینده پژوهشگران را به خود جلب کرده است. بر این اساس و با توجه به نتایج مطالعات انجام شده، سطوح بینش، می تواند شاخص مهمی از پیش آگهی و پاسخ به درمان در بیماران وسواسی تلقی شود (فانتنل[12] و همکاران، 2010؛ چریان، 2012). بینش به عنوان توانایی تشخیص علت و معنای موقعیت یک فرد و همچنین آگاهی از بیماری تعریف می شود(کاپلان و سادوک، 2003؛ اونن[13]، 2013).البته در اینکه بینش در اختلال وسواس متوجه نشانه ها، نیاز به درمان و یا یک آگاهی کلی است ،توافقی وجود ندارد(مارکوا[14] و همکاران،2009؛ کشیاپ،2012). بینش در سطح نشانه شناسی به آگاهی فرد از مهمل بودن وسواس ها[15] مربوط می شود(لاچنر[16] و استین[17] ،2003؛ کشیاپ، 2012). فانتنل و همکاران(2010) پیشنهاد می کنند که بجای در نظر گرفتن بینش به عنوان یک مفهوم دو قطبی ، نگاهی پیوستاری به آن داشته باشیم(فانتنل و همکاران، 2010؛ چرین، 2012). بر این اساس می توان بینش در بیماران وسواسی را روی پیوستاری قرار دارد که از بینش خوب –که در آن بیماران به افراطی و غیر منطقی بودن افکار و نگرانی هایشان به خوبی آگاهند- تا اطمینان هذیانی[18]– که در آن وسواس ها واقعی و منطقی در نظر گرفته می شود- گسترده شده است(مارکوا و همکاران، 2009؛ کشیاپ، 2012؛ اونن،2013). از این رو نسخه چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، بینش ضعیف را به صورت ناتوانی فرد برای تشخیص افراطی یا غیرمنطقی بودن نشانه های خود تعریف می کند(انجمن روانپزشکی امریکا،1994؛کشیاپ، 2012). همچنین آنچه که در نسخه چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی تحت عنوان بینش ضعیف مطرح شده، در نسخه پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی به صورت بینش خوب یا نسبتا خوب، بینش ضعیف و عدم بینش ، تصحیح شده است(انجمن روانپزشکی آمریکا[19]، 2013). بینش ضعیف در اختلال وسواس فکری – عملی با برخی ویژگی های بالینی از قبیل تعداد و شدت بیشتر وسواس و اجبار ها، سن شروع پایین تر، طولانی تر بودن مدت بیماری، دوره مزمن بیماری و شدت بیشتر بیماری ارتباط دارد(کیشور[20] و همکاران،2004؛ کاتاپانو[21] و همکاران،2001؛ کاتاپانو و همکاران، 2010؛ جاکابوسکی[22]، 2011؛ بلینو[23] و همکاران، 2005؛کشیاپ، 2012). همچنین اختلال شخصیت اسکیزوتایپال، نشانه های افسردگی همبود یا وسواس ها و اجبارهای انباشت با بینش ضعیف مرتبط است (ماتسوناگا[24] و همکاران، 2002؛ ترکسوی[25] و همکاران، 2002؛ آلونسو[26] و همکاران، 2008؛ کیشور، 2004؛ بلینو و همکاران، 2005؛ ساموئل[27] و همکاران، 2007؛ براردیس[28] و همکاران، 2005، اونن، 2013). ازسوی دیگر ، بینش پایین به عنوان یک از قوی ترین پیش­بینی کننده های نتیجه درمانی ضعیف در نظر گرفته شده است( کاتاپانو و همکاران،2001؛ ترکسوی و همکاران، 2002؛ کشیاپ،2012). برخی محققان بر این باورند که که بینش ضعیف ممکن است ناشی از نقائص شناختی باشد و یا ممکن است با یک مسئله ارگانیکی در ارتباط باشد(آیگنر[29] و همکاران،2005؛به نقل از کشیاپ،2012). بنابراین به طور کلی می توان دو دسته متغیر های روان شناختی و عصب روان شناختی را در ادبیات تحقیق در مورد وسواس مشاهده کرد. برای اختلال وسواس مبانی عصب روان شناختی قویی مطرح شده است. از جمله مهمترین این متغیر ها کارکرد های اجرایی است. بیشترین کارکردهای اجرایی مورد بررسی پژوهشگران که در گروه بیماران وسواسی نسبت به گروه سالم دارای نقائص قابل توجهی هستند عبارتند از: حل تعارض / بازداری[30]، آمایه تغییر[31]، حافظه غیر کلامی، سیالیت[32] ، برنامه ریزی، تصمیم گیری، حافظه کاری فضایی، توجه و سرعت پردازش و سازماندهی حافظه کلامی(کشیاپ،2012؛ کشیاپ، 2013). با توجه به اینکه برخی دیگر از پژوهشگران چنین نتایجی را گزارش نمی کنند(کولز[33] و همکاران،2004؛ آبروزس[34] و همکاران،1995) به نظر می رسد که یافته های بدست آمده در این زمینه متناقض باشد(کشیاپ و همکاران، 2013). در ادبیات پژوهش فقط سه مطالعه منتشر شده رابطه بین عملکرد عصب روان شناختی و بینش را مورد بررسی قرار داده است. کیتیس[35] و همکاران(2007) نشان دادند که گروه بیماران وسواس با بینش پایین در یادگیری کلامی و حافظه کلامی عملکرد ضعیف تری نسبت به گروه بیماران با بینش بالا داشتند(کیتیس و همکاران،2007؛ به نقل از کشیاپ،2012). همچنین کشیاپ(2012) نتیجه گرفت که بینش پایین با تخریب بیشتر در حل تعارض/ بازداری پاسخ، سیایلیت و حافظه کلامی ارتباط دارد(کشیاپ و همکاران،2012). مطالعه دیگر نشان داد که هرچند عملکرد عصب روان شناختی در دو گروه مقایسه اسکیزوفرنیا(با همبودی وسواس و بدون همبودی وسواس) مشابه بود اما گروه وسواس با بینش پایین عملکردضعیف تری را از خود نشان دادند(تومکایا[36] و همکاران، 2009؛ به نقل ازکشیاپ و همکاران، 2012). کارکرد های عصب روان شناختی نه تنها برای مطالعاتی که به مبانی زیستی اشاره دارند مهم است بلکه در توانایی های سطح بالاتر فراشناختی نیز نقش دارند. اشاره شده که برخی فرایند های فراشناختی بهنجار مانند خود انعکاسی[37]، خود آگاهی[38] و توانایی نگهداری بازنمایی های ذهنی برای تفکر، بنیانی اساسی برای بینش است. از اینرو بینش محدود در فرد، بیانگر مشکل وی در معنا دهی به تجارب روزانه به منظور بنا کردن یک احساس شخصی پیچیده و منسجم از خود است (کشیاپ و همکاران، 2012). فراشناخت ارتباط نزدیکی با کارکردهای اجرایی دارد، چرا که هر دو توانایی “نظارت”[39] و “کنترل” فرایندهای شناختی برای انجام رفتار هدفمند را شامل می شود(فرناندز[40] و همکاران،2000). فراشناخت به عنوان تفکر درباره تفکر تعریف شده و شناخت در مورد صحت واکنش های فرد به محرک ها را در بر می گیرد. فراشناخت یک مفهوم گسترده است که آگاهی و تنظیم فعالیت های شناختی را در بر می گیرد. آگاهی فراشناختی دربر گیرنده آگاهی فرد در موردتوانایی های شناختی، راهبردهای شناختی و تکالیف شناختی خود است. در حالی که تنظیم فراشناختی نظارت و کنترل شناختی را در بر می گیرد(فرناندز و همکاران،2000). بنابراین نظارت و کنترل دو مولفه مشترک در مفاهیم فراشناخت و کارکرداجرایی است. اهمیت فرایند های فراشناختی مانند ارزیابی افکار و باور هایی درمورد تفکر، در شکل گیری و امتداد افکار خودآیند همواره مورد تاکید قرار می گیرد(اونن، 2013). نشان داده شده که آگاهی فرد در مورد افکار خودش و ارزیابی های منفی درباره افکار خودآیند پیش بینی کننده افکار وسواسی است (اونن، 2013). اونن(2013) نشان داده که نمرات فراشناختی در گروه وسواسی به طور معنا داری بالاتر از گروه سالم است. هرمان[41] و همکاران(2003) نیز نشان دادند که نمرات تمام خرده مقیاس های فراشناخت در گروه افراد وسواسی بالاتر از گروه کنترل است.(هرمان و همکاران، 2003؛ به نقل از اونن، 2013)البته باید توجه داشت که در پیشینه پژوهش ، با وارسی های ما ،تنها یک مطالعه رابطه بین بینش و فراشناخت را مورد بررسی قرار داده است. اونن(2013) نتیجه می گیرد که نمرات کنترل ناپذیری و خطر،اطمینان شناختی ، نیاز به کنترل افکار و خود آگاهی شناختی در بیماران وسواس با بینش پایین نسبت به گروه های دیگر(بیماران وسواسی با بینش پایین و گروه کنترل) پایین تر است(اونن، 2013). برخی مطالعات نشان داده اند که کنترل ناپذیری و خطر، نگرانی و نشانه های وسواسی جبری را پیش بینی می کنند. به علاوه نیاز به کنترل افکار به طور خاص شاخص خوبی برای باورهای نگرانی در مورد آیین ها ست. در این بافت تکنیک های فراشناختی این پتانسیل را دارند که اینگونه باور ها را افزایش دهند و تکنیک ها توجه آگاهی گسلیده می تواند درمان منطقی برای بیماران وسواس با بینش خوب باشد اما برای بیماران با بینش ضعیف مناسب نیست (اونن، 2013). از آنجا که نیاز به کنترل افکار از تعیین کنندگی کمتری برای افراد وسواس با بینش ضعیف برخوردار است، احتمالا مواجهه با افکار نا خواسته یا تصاویر ذهنی نمی تواند به چالش با باورهای فراشناختی و تسهیل گسلش از افکار وسواسی کمک کند(اونن، 2013). بررسی رابطه بین سطوح بینش با متغیرهای روان شناختی و عصب روان شناختی تلویحات بالینی و پژوهشی مهمی را در بردارد. برای مثال اصلاح باورهای مبتنی بر مواجهه از خوگیری مبتنی بر مواجهه و جلوگیری از پاسخ برای بیماران وسواس با بینش ضعیف کارایی بیشتری دارد. همچنین در صورت وجود یک پروفایل عصب روانشناختی متمایز برای بیماران با بینش ضعیف زمینه پژوهش های بیشتر در مورد مبناهای زیستی و ژنتیکی فراهم می شود. این ارتباط در حیطه بالینی می تواند پتانسیلی را برای ایجاد راهبردهای جدید برای بیماران با بینش پایین ایجاد کند(کشیاپ و همکاران، 2012). با توجه به شدت بیشتر بیماری در افراد با بینش ضعیف به نظر می رسد این افراد نقائص عصب روانشناختی بیشتری را تجربه می کنند. در افراد با بینش ضعیف تعارض بین باور های غیر منطقی و اطلاعات صحیح به صورت ناسازگارنه با ایجاد باورهای خود خوان تر اداره می شود. از این رو ما استدلال می کنیم که بینش ضعیف ممکن است با نقص بیشتر در حل تعارض ارتباط داشته باشد(کشیاپ و همکاران، 2012). با توجه به نقش فرهنگ در بروز و زمینه سازی نشانه های وسواسی(یورولماز[42]، 2007) و نوسان نتایج در مورد ارتباط کارکرد های عصب روانشناختی و بینش در بیماران وسواس و همچنین کمبود پیشینه پژوهشی در زمینه ارتباط بین فراشناخت ها و بینش، همچنین با توجه به تمهیدات یاد شده در مورد تفاوت برخی متغیرها ی روانشناختی در افراد مبتلا به وسواس با بینش بالا و پایین با افراد سالم، مساله اساسی تحقیق حاضر اینست که آیا باورهای فراشناختی (باورهای فراشناختی منفی و مثبت درباره نگرانی )و کارکردهای اجرایی ( سنجش حل تعارض/ بازداری پاسخ، برنامه ریزی و ایجاد تغییر ) در افراد مبتلا به وسواس، با بینش پایین و بالا از یک سو، و افراد سالم از سوی دیگر تفاوت وجود دارد؟ 1-2- ضرورت تحقیق امروزه وسواس یکی از شایع ترین اختلال های روانی بحساب می آید و شیوع آن بیش از دوبرابر اسکیزوفرنیا گزارش شده است. کیفیت زندگی وسواسی ها به مراتب بد تر از کل جامعه هست. بسیاری از آیین واره های وسواسی که باید بر طبق توالی و ترتیب خاصی انجام پذیرد می تواند برای افراد فلج کننده باشد و ساعات زیادی از اوقات بیداری آنها را به خود اختصاص دهد. این امر باعث می شود که کارکرد این افراد در زمینه های شغلی ،اجتماعی و روابط بین فردی به شدت کاهش پیدا کند(استگتی، 1389). بنابر این بررسی و شناخت بیشتر این اختلال، از دو جهت دارای اهمیت است: الف:ضرورت نظری: به لحاظ نظری میتوان به موارد زیر اشاره کرد: عدم وجود توافق کلی در موضوع ارتباط بین کارکردهای عصب روان شناختی و سطوح بینش در بیماران وسواس. همچنین بررسی ارتباط بین بینش و کارکردهای عصب روانشناختی تلویحات پژوهشی مهمی را در بر دارد از جمله اینکه در صورت وجود ارتباط بین بینش ضعیف و یک نیمرخ عصب روانشناختی متمایز، پژوهش های بیشتری در مورد نقش عوامل بنیادین زیستی به ویژه مسایل مغز ، وهمچنین ژنتیکی شکل خواهد گرفت. بررسی ارتباط بین فراشناخت و سطوح بینش می تواند کاستی های پژوهشی در این زمینه را جبران کند از آنجا که فرهنگ در بروز و زمینه سازی نشانه های وسواسی نقش مهمی ایفا می کند و موارد فوق در فرهنگ ایرانی مورد بررسی قرار نگرفته است بررسی این موارد در شناخت بیشتر این بیماری در ایران ضروری مینماید. بنابراین هر تلاشی که بتواند ابعاد یاد شده را بیشتر آشکار سازد، هم به شکل گیری زمینه های پژوهشی مرتبط با بیماران وسواسی در ایران یاری خواهد داد و هم امکان مقایسه نتایج به دست آمده را با نتایج دیگر کشورها و بومها فراهم خواهد ساخت . ب: ضرورت عملی: با توجه به اینکه بینش در تشخیص، پیش اگهی و درمان بیماران مبتلا به وسواس نقش مهمی ایفا می کند(چریان، 2012) ، هرنوع یافته ای در این زمینه میتواند یاری گر تلاشهای بالینی متخصصان علوم رفتاری باشد. همچنین در صورتی که بین باور های فراشناختی و سطح بینش در بیماران وسواسی ارتباطی وجود داشته باشد، می توان در درمان این قبیل بیماران به استفاده از تکنیک های مرتبط با اصلاح باورهای فراشناختی بیشتر توجه نمود. 1-3- اهداف تحقیق متناسب با مسئله اساسی تحقیق، اهداف ذیل شکل گرفته اند: تعیین تفاوت کارکرد های اجرایی در بیماران وسواسی و افراد بهنجار